Заявление в Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации

Приложение N 2 к Приказу Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 26.11.2010 N 147

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства об аккредитации

Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным
В -------------------------------------------------------------------------
знакам
------ на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта,
экспертной организации (нужное подчеркнуть)
N _____________________                     __ _____________ 20__ г.
(указывается регистрационный номер свидетельства об аккредитации и дата)
контроля в сфере правовой охраны и использования
при осуществлении ---------------------------------------------------------
результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских
---------------------------------------------------------------------------
и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет
---------------------------------------------------------------------------
средств федерального бюджета
---------------------------------------------------------------------------
(указывается сфера государственного контроля)
1. От
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения и место (места) осуществления деятельности ____________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и места осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Основание переоформления:
а) ________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
___________________________________________________________________________
изменение ее наименования или места нахождения либо
(изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о прежнем заявителе:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3
___________________________________________________________________________
настоящего заявления, юридического лица, или фамилия, имя
и отчество гражданина)
5. Информация о новом виде деятельности, при  проверке  которого  заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6. Прилагаемые документы: на ___ л. в 1 экз.
- к настоящему заявлению прилагаются копии документов _____________________
___________________________________________________________________________
(свидетельства об аккредитации, выписки из Единого государственного
___________________________________________________________________________
реестра юридических лиц, документа, удостоверяющего личность гражданина)
___________________________________________________________________________
- при основаниях, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления _
___________________________________________________________________________
(прилагаются документы в соответствии с подпунктами "г" - "ж" пункта 5
___________________________________________________________________________
Правил аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами
___________________________________________________________________________
государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля
к проведению мероприятий по контролю  1 )

7. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

___________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности    (подпись руководителя    (инициалы, фамилия
руководителя юридического   юридического лица или       руководителя
лица)                  представителя       юридического лица или
юридического лица,        представителя
гражданина)         юридического лица,
гражданина)

М.П.

Источник - Приказ Роспатента от 26.11.2010 № 147